Tumoren in het perineum bij de hond

Focus op anaalzakcarcinoom en perianaalkliertumor, met aandacht voor differentiaaldiagnostiek

De meeste dierenartsen zijn opgegroeid met de leerervaring, “dat tumoren in het perineum bij de reu vaak goedaardig, en bij de teef veelal kwaadaardig zijn”. Voor de hond als totaal is dit met huidige inzichten geen werkbare inschatting meer. Bij individuele patiënten is nader onderzoek een pertinente vereiste, om met meer precisie de behandelbaarheid, type behandeling, en prognose te kunnen stellen.

 

“Diagnostiek is de leer van het goed inschatting van kansen”

Voor een aantal tumoren is er een verschil in kans van optreden en snelheid van groei afhankelijk van ras en van de aan- of afwezigheid van sex steroiden (M/V, castatie J/N).

 

Weefselorigine Benigne vorm Maligne vorm
Circumanaalklieren circumaanklieradenoom circumanaalkliercarcinoom
Anaalzak anaalzakadenoom anaalzakcarcinoom
Mastcel mastocytoma*
Lymfocyt maligne lymfoom
Huid papilloma plaveiselcelcarcinoma
basalioom basaalcelcarcinoom
Haarwortel trichoepithelioom (trichoepitheliocarcinoma)
Melanocyt nevus melanoma*
Weke delen fibroom sarcoom

Tumor* met: moeten worden beschouwd als potentiëel kwaadaardig, vaak niet (cytologie) of niet altijd (histologie) onderkend bij onderzoek van biopten. Bovenstaande geeft de DDx voor het perineum. Uiteraard kan elk ander type tumor in sporadische gevallen voorkomen.

 

Enkele elementen die kans op maligniteit beïnvloeden

Perianaalklier: bij de intacte reu is de grote meerderheid (>90%) van tumoren in dit weefsel benigne. Naast het perineum komen deze tumoren voor aan het eerste deel van de staart, bovenop het kruis, en af en toe verder naar voren op de rug (Fig. 1). Cytologie van dunne naald biopt (DNB) zal meestal de diagnose ‘perianaalklier (of circumanaalklier) tumor’ kunnen opleveren. Maar het onderkennen van een eventuele maligniteit is met cytologie veelal niet goed mogelijk (!) en met histologie vaak wel, maar niet altijd.

Wagenrenk-perianaalklier-tumor

Fig 1. perianaalklier tumor Deense Dog (reu, 6 jaar)

Bij een reu die al enige tijd (> maanden) is gecastreerd, zal aanwezigheid van een perianaalkliertumor meestal op hormoon-onafhankelijke (autonome) groei wijzen, en daarmee op maligniteit. Dit geldt ook bij intacte teven. Mogelijk is bij gecastreerde teven met het wegvallen van de oestrogeenproduktie door de ovariae, de balans in de resterende productie (bijnier) wat gaan hellen naar meer invloed van androgenen. En wordt hiermee de kans op ontstaan van benigne perianaalkliertumoren wat groter. Mijn ervaring is dat verreweg de meeste van de – bij de teef zeldzame – tumoren maligne zijn.

Vragen naar symptomen van PUPD en van veranderingen in eetlust, alsmede van de conditie is voor elke hond met tumor in het perineum een vereiste.

Elke hond met een tumor in het perineum dient nauwgezet onderzocht te worden op symptomen die verdacht zijn voor het bestaan van maligniteit: focus op verschijnselen als fixatie naar diepere lagen, aanwezigheid van hypercalcemie (met als gevolg PUPD) en onderzoek op zichtbare metastasen. Een verandering middels echografie vastgesteld van grootte en ‘kleur’(consistentie) van regionale lymfeklier (RLN) – te weten de inwendige darmbeenslymfeklieren – kan hier een aanwijzing voor geven. Bij sommige dieren met maligne tumoren kan metastasevorming in de lever, milt en/of longen gezien worden.

Anaalzak: bijna alle tumoren van de apocriene klieren in de anaalzak zijn kwaadaardig. In tegenstelling tot eerdere aannames, heeft recent uitgebreid epidemiologisch onderzoek geen verschil in risico bij teef versus reu laten zien. Wel een beperkte toename (…) na castratie, vooral bij de reu. Qua ras is de Engelse Cocker Spaniël vaker getroffen (en ook andere spaniëls).

Metastasevorming vaak als eerste onderkend in RLN (darmbeenslymfeklieren), vervolgens in de lever (milt, longen). Let op: deze tumor kan ook gepresenteerd worden als probleem bij defaecatie door sterk vergrote inwendige RLN, terwijl de primaire kanker dan soms slechts 0.5 cm meet. Bij dieren met anaalzakcarcinoom is – wanneer uitbreiding niet verdere gaat dan 1e regionale lymfeklier -, de prognose redelijk i.t.t. vroegere inschatting. De verbeterde prognose kan behaald bij inzet van chirurgie, inclusief abdominaal verwijderen van de RLN, soms radiotherapie (lokaal, bij niet radicale chirurgie) en toegevoegde chemotherapie. Een gecombineerde aanpak kan tot aanzienlijke tijdwinst leiden, met een mediane overleving van > 1 jaar, afhankelijk van klinische stage en uitgebreidheid van de behandeling.

Mastocytoom: Ook deze vorm van tumor kan voorkomen in (gehele) perineum; let erop dat eventuele metastasering naar parenchymateuze organen veelal milt / lever betreft. Kans hierop is gemiddeld 25%, afhankelijk van onder meer, de klinische stage (zie artikel over mastocytoom op website Wagenrenk: http://www.wagenrenk.com/mastocytomen-mastceltumoren-bij-de-hond-en-kat-gedrag-diagnostiek-en-behandeling/).

Maligne lymfoom: De zeldzame gevallen van maligne lymfoom in het perineum betreffen vooral vulva of rectum. Nogal eens is het maligne lymfoom in huid van perineum of vulva een epitheliotrope (T-cel) vorm. Bij vrijwel alle dieren met een maligne lymfoom is de tumor systemisch, ook als slechts een enkele nodulus wordt gezien. De verspreiding en aanpak (chemotherapie) is niet anders dan op andere locaties.

Melanoom: kleine verheven, niet infiltratieve vormen kunnen beperkt zijn gebleven tot benigne vorm. Aan vulva, of overgang huid / rectum is kans op maligniteit hoog. De hiermee samen hangende kans op metastasering (RLN, lever, milt, longen) is mede gerelateerd aan grootte van de primaire tumor.

Tumoren van de huidcellen: papillomen komen in dit kader nogal eens genitaal voor. De multipele vorm – veelal bij jonge dieren – zal vaak in enkele maanden zelf tot regressie overgaan. In gevallen dat (frequent bloeden) er toch een ingreep wordt overwogen, is contact met dermatoloog over preparatie van een auto-vaccin aan te raden.

De infiltratieve groei van basalioom geeft forse kans op lokaal recidief: liefst te voorkomen door agressieve chirurgie. Lukte dat niet, dan kan radiotherapie in aanmerking komen.

Plaveiselcelcarcinoom heeft eveneens aanzienlijk risico tot lokaal recidief na operatie, en een beperkt risico op metastase ontwikkeling. Bij honden waar chirurgie onvoldoende kansen biedt, of – bij histopathologisch onderzoek – niet radicaal blijkt te zijn geweest, kan chemotherapie in aanmerking komen, evenals hoge dosis cox-2 remmers (mits al niet tevoren langer gegeven: resistentie ontwikkeling). Bij hoge dosis van preparaat als meloxicam (geregistreerd) of peroxicam (voor hond niet geregistreerd) moet gelet worden op goede nierfunctie gezien de kans op beschadiging hiervan. En maagdarmproblemen – tot bloedingen aan toe – moeten door combinatie met protectieve middelen ingeperkt worden.

Weke delen: zelden treft men een benigne weke delen tumor (fibroom) aan in het eigenlijke perineum, en alleen met histologisch onderzoek van (excisie-) biopt is met zekerheid vast te stellen dat deze tumor aanwezig was. (Soms kan een tumor in de vagina uitpuilen tot in het perineum, maar dat laat ik hier buiten beschouwing). Meer problematische vormen van weke delen tumoren zijn de MPNSTs (malignant peripheral nerve sheet tumors) uitgaande van steuncellen rond perifere zenuwuiteinden. Naast schwannoom, en neurofibrosarcoom hoort hier het hemangiopericytoom bij. Ondanks de goedaardig klinkende naam, is – vooral bij grote (dus met hogere klinische stage) de kans op metastasen tot 25%. Bij al dergelijke tumoren is door sterk infiltratief karakter een fors risico op lokaal recidief.

Indien histologisch onderzoek van een dergelijke tumor (MPNST) aangeeft dat verwijdering niet radicaal was, kan gedacht worden aan adjuvant radiotherapie, dat een vrij hoge werkzaamheid kent.

Transmissible Venereal Tumor (TCT): ook condyloom genoemd, of Sticker Sarcoma.

Een bijzondere tumor, die overdragen kan worden bij fysiek contact (paring of poging daartoe, snuffelen). Reservoir bij zwerfhonden, en om die reden ‘populair’ in landen als Turkije, Roemenie, Caraïben, Zuid- en Midden-Amerika. Met de toegenomen import van dieren opgevangen in de voor huishonden ‘minder ontwikkelde’gebieden, is er ook een toename in Nederland te zien.

Lang gelden heeft een waarschijnlijk histiocytaire tumor kans gezien zich evolutionair te ontwikkelen tot een vorm die bij overdracht naar andere hond, niet (voldoende) immunogeen was. Optreden aan vulva (Fig. 2), en bij reu, penis / preputium, en de neus. Kleine (5%) kans op metastasering (inwendige darmbeenslymfeklieren, huid) en een opmerkelijke gevoeligheid voor simpele vorm van chemotherapie (7x vincristine i.v.) die in > 90% van de getroffen dieren tot genezing leidt.

Wagenrenk-Transmissible-Venereal-Tumor

Fig 2. Transmissible Venereal Tumor (TVT) bij Australische hond
(Port Moresby, fotograaf Anne Fawcett, DVM, met instemming; leeftijd onbekend)

 

Voorbeelden van chirurgie

Enkele beelden van dieren aangeboden voor chirurgie bij onze specialist Marjanne Zaal.

 

Wagenrenk-perianaalkiertumor

Fig 3. Shih Tzu reu, 8 jaar, perianaalkliertumor voor, tijdens en aan eind van operatieve ingreep.

Wagenrenk-anaalzakcarcinoom

Fig 4. Engelse Cocker Spaniel teef, 15 jaar, perianaalkliercarcinoom beiderzijds, voor (A), en aan eind van operatieve ingreep (B) en de tumoren verwijderd aan beide zijden (C). De hond was bij controle acht maanden nadien nog vrij van recidief.

© Gerard Rutteman en Marjanne Zaal, VSC De Wagenrenk)